עורקי התרדמה- מניעת CVA

07/07/2010 00:00:00 | ד"ר רם אברהמי
הדפס מאמר
עורקי התרדמה- מניעת CVA

קו פתוח אל המוח
האם ניתן לדעת מי עלול להיפגע מאירוע מוחי? האם יש דרך למנוע אירועים כאלה? האם ניתן לטפל במי שנפגע ולהחזיר את הגלגל אחורה? כל השאלות וכל התשובות

מאת: ד``ר רם אברהמי

אירוע מוחי פוגע קשות בתפקוד ולאחר התרחשותו, נגרם נזק קבוע לתאי המוח הוא עלול להסתיים בשיתוק, במוגבלות ואפילו במוות.
מקורם של כשליש מהאירועים המוחיים הוא מחוץ למוח והם מתרחשים בעקבות היצרויות במסעף עורקי התרדמה. אם מזהים היצרויות קשות כאלה, ניתן להקטין בטיפול מתאים את הסיכון לאירוע מוחי.

מה זה אירוע מוחי?
המוח הוא מחשב על שבאמצעותו מופעל גופנו. הוא מנהל כל תנועה, תחושה, רגש, מחשבה ופעולה וגטטיביים. בדומה לתהליך שמתרחש בהתקף לב, גם באירוע מוחי איסכמי, אזור מסוים לא מקבל אספקת דם והתפקוד הנשלט מאזור זה נפגע.
 
אירוע מוחי (stroke) מתרחש בשקט ובחטף. לפניו אתה מלך ולאחריו אתה מוגבל. בעולם המערבי, אירועים מוחיים תופסים את המקום השלישי בסיבות למוות, לאחר התקפי לב וסרטן.
 
הנזק הוא לתמיד?
כשהתהליך קצר והפיך, ללא נזק שארי לתאי המוח, מדובר באירוע מוחי חולף (TIA), שמתבטא זמנית בחולשת גפה, הפרעה בדיבור ואיבוד ראייה חולף– הנעלמים תוך מספר דקות או שעות.
 
כשהאירוע מתמשך ויש נזק קבוע לתאי המוח, נשארת פגיעה נוירולוגית קבועה. אירוע מתמשך הוא מסוכן מאוד וחלק מהאירועים הללו מסתיימים במוות ולא רק בשיתוק .

מהן הסיבות לאירועים מוחיים?
סיבות תוך מוחיות: בעבר חשבו שהסיבות לאירוע מוחי נובעות רק משינויים בתוך המוח, סתימת כלי דם או דימום שמקורם במוח.
סיבות חוץ מוחיות: בשנת 1914 ביססו את ההנחה שאירוע מוחי יכול להיגרם כתוצאה מתסחיף שמקורו מחוץ למוח: קרישי דם וכולסטרול המתנתקים ממקומם בעורקי התרדמה (העורקים הצווארים דרכם זורם הדם למוח) מגיעים למוח- ושם גורמים לסתימות בכלי דם קטנים.
הטענה הזאת קיבלה הוכחה בניסוי בבעלי חיים:
הכניסו חלקיקי מתכת זעירים לעורקי התרדמה של קופים כדי לבדוק היכן הם נתקעם במוח. התברר כי החלקיקים נתקעים במסלול של התפלגות כלי הדם המוחיים, באזורים האחראיים להסתמנויות של אירוע מוחי.
בשנת 1957 החלו לבצע ניתוחים בעורקי התרדמה כדי למנוע אירועים אלה.
היום אנו יודעים שכמחצית מהאירועים המוחיים האיסכמיים מקורם בפתולוגיה חוץ מוחית.

איך מונעים אירועים ממקורות תוך מוחיים?
אירוע מוחי איסכמי שמקורו תוך מוחי, מתרחש בדרך כלל באנשים מבוגרים, בעקבות שינויים ניוונים בכלי הדם, שהופכים צרים ומעובים עד שנסתמים. גורמי הסיכון לשינויים בכלי הדם הם: יתר לחץ דם, סוכרת, עישון, יתר שומנים בדם וקרישות יתר.

ניתן להפחית את שכיחות האירועים המוחיים, אם פועלים להפחתת השפעתם של גורמי הסיכון וכן על ידי טיפול בתרופות המעכבות יצירת קרישי דם, אך לא ניתן למנוע אירוע מוחי איסכמי שמקורו תוך מוחי בניתוח.

איך מונעים אירועים ממקורות חוץ מוחיים?
כדי להבין את הטיפול באירוע חוץ מוחי, חשוב להכיר את האנטומיה והפתופיזיולוגיה של זרימת הדם למוח. הדם מגיע למוח מהלב דרך קשת אבי העורקים לארבעה עורקים העוברים בצוואר ונכנסים למוח. ארבעת העורקים אלה מזינים את המוח: שניים מקדימה– עורקי התרדמה, ושניים מאחור- העורקים הווטברליים. הם נפגשים בתוך המוח במעין כיכר-מעגל, כך שאף אם תופסק זרימה בעורק אחד או שניים, עדיין יהיה מספיק דם למוח.
 
תהליכים שונים שגורמים להיצרויות בכלי הדם האלה, כמעט ולא גורמים לאירועים מוחיים בשל ירידה בזרימת הדם למוח, אך הם מהווים מקור לקרישי דם, או לתסחיפים אטרוסקלרוטיים – המתנתקים מדפנות כלי הדם ונסחפים לתוך המוח ושם סותמים כלי דם קטנים.

מהן הסיבות העיקריות להיווצרות אירועים חוץ־מוחיים?
קיימים שני מקורות עיקריים לאירוע מוחי שסיבתו חוץ מוחית:
תסחיפים שמקורם בלב- לעתים, עקב הפרעות בזרימת הדם בחללי הלב, נוצרים על דפנות החללים צבר של קרישי דם. קריש כזה עלול להינתק מאחיזתו ולהיסחף בזרם הדם למוח, או לאיברים אחרים בגוף.
 
קרישי דם אלה נוצרים בדרך כלל בחולים עם הפרעות קצב הלב, פרפור פרוזדורים או לאחר אוטם לב נרחב. במקרים אלה הטיפול המניעתי מתבסס על תרופות נגד קרישה, קומודין, הפרין או קלקסן, וזאת כדי להפחית את הסיכון להתהוות קרישי דם.
 
תסחיפים במסעף עורקי התרדמה- בנקודת התפצלות עורק התרדמה המשותף לעורק פנימי המזין את המוח ולעורק חיצוני המזין את הפנים, מתהווים תהליכים אטרוסקלרוטייםהגורמים להיצרות קשה בעורק ולהפרעה בזרימה.

כתוצאה מכך נוצרים תנאים ליצירת קרישי דם מקומיים, או להתפרקות הפלק האטרוסקלרוטי וזריעת תסחיפים לעבר המוח. ככל שההיצרות יותר קשה, הסיכון לתסחיפים ממקור זה עולה, כמו ערימת חול– ככל שהיא גבוהה יותר, כך גדלים הסיכויים שיפלו ממנה גרגרים. במקרים אלה, ניתן לנקות את העורק בניתוח ולמנוע אירועים מוחיים. או לחליפין לצנטר ולהכניס סטנט שימנע התסחיפים.

איך מזהים היצרויות בכלי הדם?
ניתן לזהות היצרויות בעורקי התרדמה ולמדוד את חומרתן על ידי מכשיר דופלקס, המשלב דופלר ואולטרה סאונד. הבדיקה פשוטה ולא פולשנית. במקרים מסוימים, כאשר הממצא לא ברור, ניתן להדגימו ב-MRA, בבדיקת CT או בצנתור.
 
    
צבוע באדום: עורק התרדמה (קרוטיד)  

מתי ובאיזה תנאים מנתחים?
באבחון את מי כדאי לנתח, ראוי להתייחס לשתי קבוצות חולים:
חולים סימפטומטיים =חולים שעברו אירוע מוחי- במחקר גדול, בדקו חולים שכבר עברו אירוע מוחי עם היצרות מעל 70% בעורקי התרדמה. חלק מהחולים שנבחרו אקראית עברו ניתוח בעורק התרדמה וחלק טופלו רק באספירין. אחרי שנתיים התברר ששכיחות האירוע המוחי בחולים שלא נותחו היתה 26% ואילו באלה שנותחו הייתה 9%. מכאן ההמלצה לנתח חולים שעברו אירוע מוחי עם היצרות של מעל 70% בעורק התרדמה. על ידי כך מורידים את הסיכון לאירוע מוחי ביותר ממחצית.
חולים  א סימפטומטיים -שלא עברו אירוע מוחי - במספר מחקרים בדקו קבוצות חולים עם היצרות בעורקי התרדמה, אך ללא אירוע מוחי. אחרי מעקב של חמש שנים התברר כי 11% מהחולים שלא נותחו סבלו מאירוע מוחי, ואילו באלה שנותחו השכיחות ירדה ל 5%. היום ההנחיות לגבי ניתוח במטופלים עם היצריות א סימפטומטית תלויות מאוד במין בגיל ובמחלות נלוות לכן הדיון חייב להיות מאוד ספציפי.

 
ובשורה התחתונה, מה המסקנה?
מומלץ לנתח במקרים של היצרות קשה מעל 70% בחולים שהיה להם אירוע מוחי קבוע או חולף. יש לדון פרטני בחולים עם היצרות קשה מעל 80% א תסמינית– ללא ארוע מוחי קודם.

האם לא כדאי לעקוב עד שיופיע אירוע מוחי חולף ורק אז לנתח?
כמחצית מהאירועים המוחיים שמסתיימים בשיתוק קבוע, לא מתאפיינים בסימנים מקדימים או באירוע מוחי חולף. לצערנו, לא ניתן עדיין לאתר את הקבוצה שלה יהיו סימנים מקדימים ללא נזק מוחי קבוע, ולכן ההמלצה היא לנתח לפני הופעת שיתוק.
 
למה לנתח אדם שכבר עבר אירוע מוחי ונשאר מוגבל?
הסיכון לאירוע נוסף לאחר אירוע קודם מגיע ל-26% בשנתיים. אירוע כזה יכול להפוך אדם שמוגבל במידה קלה לנכה קשה, או אף להסתיים במוות. ממש כמו שהתקף לב שני יכול להיות חמור יותר ולהשפיע בדרכים קשות על החיים. למרות מספר דיווחים על שיפור מסויים בתפקוד לאחר הניתוח, הניתוח לא יכול לתקן נזק שכבר נגרם לתאי המוח.
 
איך מתבצע הניתוח?
הניתוח נערך בהרדמה כללית או מקומית. מבצעים חתך אורכי בצוואר, חושפים את מסעף עורק התרדמה, פותחים את העורק תוך בקרת זרימת הדם למוח, מנקים את הסתימות וסוגרים החתך בעורק. משך הניתוח בין שעה לשעתיים. הוא כרוך באשפוז של כשלושה ימים, ללא הגבלה בפעילות לאחר הניתוח.

זה מסוכן? יש סיבוכים?
הסיבוך המשמעותי ביותר בעקבות הניתוח הוא אירוע מוחי, אולם שכיחותו מאוד נמוכה: 0-2% בחולה שלא עבר אירוע מוחי, ו 0-5% בחולה שכבר עבר אירוע מוחי. קיימת שכיחות עד 5% להופעת סיבוכים מקומיים באזור הניתוח כמו: זיהום, דימום, כאבים מקומיים וכאבי ראש החולפים לאחר מספר ימים.

האם אפשר לנקות את העורק בצינתור?
ניתן לטפל בהיצרות בשיטה של צינתור והרחבה עם קפיץ, כפי שמקובל בקרדיולוגיה פולשנית. שיטה זו נמצאת בשימוש כבר מספר שנים, אך חלק מהחלקיקים עלולים להיסחף למוח בזמן הפעולה. עדיין אין מכשור וטכניקות לביצוע פעולה זו בביטחון מלא, אף שמספר מרכזים בעולם מדווחים על תוצאות טובות. במקומות אחרים מגיע שיעור הסיבוכים הקשים ל 10%.
ייתכן שתוך מספר שנים יהיה מקובל להתאים לחלק מהמקרים פעולת צנתור והכנסת סטנט (תומך), ובחלק אחר מהחולים לבצע ניתוח, כנהוג היום בשיטת הטיפול הרווחת במחלות לב.

מה עושים כאשר מזהים היצרות קלה בעורק התרדמה?
כאשר יש היצרות קלה בעורק התרדמה, ללא הנחיה ניתוחית, הדגש הוא על טיפול מניעתי בשני מישורים:
א. טיפול בגורמי הסיכון המאיצים: אטרוסקלרוזיס, הפסקת עישון, איזון סכרת, לחץ דם, יתר שומנים בדם- בשילוב עם פעילות גופנית והרזיה.
ב. מתן אספירין להקטנת שכיחות התסחיפים.

האם חייבים להיות במעקב שנתי אצל רופא?
לאחר אבחון היצרות בעורקי התרדמה יש לבצע מעקב דופלקס כל שנה לאיתור היצרויות בינוניות וקשות, מעל 70% היצרות .להיצרויות קלות אין צורך במעקב שנתי.